Formulaire de demande de counseling

Exclusivement pour les membres d’innoviCares

Innovicares - Counselling Request Form - FRE

En cas de crise ou d’urgence, veuillez communiquer avec le centre de coordination clinique Aspiria 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, au 1 877 234-5327, ou rendez-vous au service d’urgence de l’hôpital le plus proche.

Veuillez entrer votre ICU innoviCares ci-dessous. *

Que pouvons-nous faire pour vous? *

Prénom *

Nom *

Sexe *

Adresse électronique *

Téléphone *

Poste

Ville *

Province *

Code postal *

Préinscrit / j’ai déjà reçu du counseling d’Aspiria auparavant *

Oui. Mes renseignements figurent au dossier.

Non. C’est ma première visite.

Visiteurs inscrits

Puisque vos renseignements figurent au dossier, vous n’avez pas à remplir le formulaire de nouveau.

Paiement de séances de counseling supplémentaires

Veuillez nous parler un peu de vous:

Date de naissance *

État matrimonial *

Veuillez décrire brièvement les problèmes pour lesquels vous désirez obtenir du soutien: *

Avez-vous déjà reçu du soutien ou un traitement dans le passé ? Si oui, veuillez décrire brièvement: *

Pensez-vous actuellement à vous faire du mal, ou à faire mal aux autres, ou vivez-vous une forme quelconque de violence ou d’abus ? Si oui, veuillez expliquer: *

Avez-vous des préoccupations liées à l’alcool ou à la drogue ? Si oui, veuillez expliquer: *

Au cours des deux dernières semaines, avez-vous eu le cafard ou vous êtes-vous senti déprimé?

Oui

Au cours des deux dernières semaines, avez-vous ressenti de l’anxiété?

Oui

Pouvons-nous vous écrire à l’adresse électronique indiquée ou vous appeler au numéro de téléphone indiqué et laisser un message?

Oui

Renseignements sur le paiement

Le coût unitaire d’une séance de counseling est de 120 $ plus HST. Après que vous aurez cliqué sur « Envoyer le formulaire », le système vous amènera au site de PayPal, où vous pourrez payer par carte de crédit ou PayPal. Il n’est pas nécessaire d’avoir un compte PayPal.

Lorsque vous avez terminé, cliquez sur le lien « Retour » de PayPal pour passer aux étapes suivantes.

Quantité

Coût

Taxe de vente

TOTAL

Consentement *

Oui

Je comprends qu’en cliquant sur cette case, je consens expressément à recevoir des communications électroniques, dont des messages sur les nouveaux services et les promotions d’Aspiria. Je comprends que je peux révoquer mon consentement en tout temps en envoyant un message électronique à Aspiria.

Veuillez remplir le formulaire de gauche (tous les champs sont obligatoires).