Demande de conseil

Qui êtes-vous ? *

Êtes-vous couvert(e) par un programme d’aide aux employés ? *

Oui

Non

Êtes-vous couvert(e) par un programme d’aide aux étudiants ? *

Oui

Non

Si oui, êtes-vous inscrit(e) à l’établissement d’enseignement présentement ? *

Oui

Non

Que pouvons-nous faire pour vous? *

Veuillez nous parler un peu de vous :

Nom de l’entreprise / établissement d’enseignement : *

Prénom : *

Nom : *

Sexe : *

Adresse électronique : *

Téléphone : *

Poste :

Ville : *

Province : *

Code postal : *

Date de naissance : *

État matrimonial : *

Si vous n’êtes pas employé(e) par l’entreprise, quel est votre lien avec l’employé(e) ? (p. ex. conjoint(e), enfant) : *

Veuillez décrire brièvement les problèmes pour lesquels vous désirez obtenir du soutien : *

Avez-vous déjà reçu du soutien ou un traitement dans le passé ? Si oui, veuillez décrire brièvement : *

Pensez-vous actuellement à vous faire du mal, ou à faire mal aux autres, ou vivez-vous une forme quelconque de violence ou d’abus ? Si oui, veuillez expliquer : *

Avez-vous des préoccupations liées à l’alcool ou à la drogue ? Si oui, veuillez expliquer : *

Au cours des deux dernières semaines, avez-vous eu le cafard ou vous êtes-vous senti déprimé? *

Oui

Non

Au cours des deux dernières semaines, avez-vous ressenti de l’anxiété? *

Oui

Non

Pouvons-nous vous écrire à l’adresse électronique indiquée ou vous appeler au numéro de téléphone indiqué et laisser un message? *

Oui

Non

Veuillez rédiger votre premier message. Décrire votre situation actuelle y compris toutes les informations importantes . Concentrez sur votre préoccupation principale et comment il a un impact sur vous, en termes de vos pensées, les sentiments et les comportements. Identifiez vos objectifs à la recherche des conseils pour le moment et ce que vous voulez atteindre. Veuillez être aussi descriptif que vous le souhaitez. *

Consentement *

Oui

Je comprends qu’en cliquant sur cette case, je consens expressément à recevoir des communications électroniques, dont des messages sur les nouveaux services et les promotions d’Aspiria. Je comprends que je peux révoquer mon consentement en tout temps en envoyant un message électronique à Aspiria.

Veuillez remplir le formulaire de droite (tous les champs sont obligatoires) :

Veuillez nous parler un peu de vous :

Veuillez remplir le formulaire de droite
(tous les champs sont obligatoires) :